脑干占位病变１５例显微手术

　　　　目的：探讨脑干占位性病变的手术适应证、手术入路及显微手术技巧。方法：对15例脑千占位性病变，根据本组病例所在脑干的不同部位，选择相应的手术入路进行显微切除。结果：本组病例中，脑于肿瘤10例，其中胶质瘤6例，血管母细胞瘤2例，畸胎瘤1例，神经纤维瘤例(神经纤维瘤病)；血管畸形2例；高血压脑出血3例。
　　术后1周内症状明显好转9例，症状与术前相仿2例，症状较前加重4例，其中3例死亡。术后随访6?27个月，除2例胶质瘤患者在术后7个月和10个月期间因肿瘤复发死亡外。其余均能生活自理，从事一定活动。结论：对脑干的一些外生型肿瘤或表浅的局限性病变，可应用显微手术切除病灶，此方法有明显临床疗效。[一0359一03吖?，+，?，?，?，-，。疗厂Ⅳ佛砘见瑙4历地舶印如。厂Ⅳ埘以Ⅳ彬229架设网游，铂机：7，“8?8．：81578．：，2，4糟．27出．?8-627．：唱?88，玷?；[，2003，23(4)：359?361由于脑干的特殊结构和重要功能，过去脑干一直被视为手术禁区。近来，随着显微外科技术不断发展并日趋成熟，以及电子计算机体层扫描、磁共振成像的临床应用，使人们对脑干占位性病变的手术切除可能性得到重新认识，也对脑干肿瘤的生长形态及手术安全入路进行了深入的研究。
　　我院自2000年9月一2002年6月共施行脑干占位性病变显微手术15例，取得了良好的效果，现报告如下。资料和方法1．1一般资料基金项目江苏省科学技术厅社会发展计划资助项目(2000050)+通讯作者，电话：025?371883传奇文章6?6788(科室)15例中，男性11例，女性4例；年龄7～65岁，平均年龄33．9岁。肿瘤10例，血管畸形2例，高血压脑出血3例。病变位于中脑2例；桥脑病变共8例，其中位于桥脑背侧4例，外侧方2例，腹侧方2例；位于桥延交界处背侧2例；位于延髓背侧方3例。临床表现①颅神经障碍：表现为声音嘶哑、呛咳、呕吐等后组颅神经损害症状4例，颜面麻木2例，听力下降1例，面瘫4例，眼球外展受限2例，眩晕2例，复视1例；②小脑症状：行走不稳和肢体共济失调2例，眼球震颤例；③肢体感觉、运动障碍：偏身感觉障碍例，偏瘫7例；④颅内压增高症和其他：表现为头晕、呕吐6例，上视困难1例，呼吸不规则甚至呼吸困难3例。影像学检查所有病例均行或检查，3南京医科大学学报(自然科学版)第23卷第4期?360?2003年7月例行数字减影血管造影术检查，都见有肿瘤。
　　10例肿瘤中，呈局限性内生性生长(即肿瘤位于脑干实质内，病灶局限，界限尚清楚)共6例；外生性生长(肿瘤基底源于脑干，向脑干周围的第四脑室、桥小脑角、枕大池及斜坡生长，病灶界限不清楚)共4例。1．2方法能显示脑干占位性病变的精确部位、大小、生长方向日志，对选择手术人路有较大帮助。对于脑干不同部位的占位性病变，选择相应的手术入路。
　　对位于桥脑、延髓背侧、第四脑室底的病变，选择小脑延髓裂人路，本组9例，其中桥脑4例，桥延交界处2例，延髓3例；中脑背侧、四叠体区的病变行小脑上幕下入路，本组2例；脑干偏外侧病变选择枕下乙状窦后人路，本组2例；对位于脑干腹外侧病变选择乙状窦前人路，本组2例。本文判断切除程度根据显微手术中的观察以及术后2?3周复查确定。
　　2结果本组15例腩干占位性病变中，高血压脑出血3术后(桥脑外形恢复正常，第四脑室显示清楚)图桥脑血管畸形伴出血图像例，分别位予中脑、桥脑、桥延交界处背侧，出血量最多15，最少8，均行血肿清除术。1例术后恢复较好；1例(桥延交界)术后第2天发生呼吸衰竭，经抢救无效死亡；1例(中脑背侧)术后第6天并发肺部感染死传奇亡。胶质瘤6例，均大部分切除，术后3例临床症状均有明显改善和恢复，2例与术前相仿，症状较前加重1例。
　　其中2例于术后7个月和个月肿瘤复发死亡，其余4例现存活，并有一定生活及劳动能力。血管畸形2例，病变全切除，例恢复正常工作(术前及术后见图1)，其中1例桥延交界处病变术后并发呼吸循环衰竭死亡。其他4例均为良性肿瘤(畸胎瘤例，神经纤维瘤1例，血管母细胞瘤2例)均获得全切除，并且功能恢复良好。3讨论3．1脑干病变诊断及手术适应证扫描是脑干出血既方便又经济的诊断方法，能立即明确出血的部位、大小。脑干出血一旦诊断明确，对出血量较大、生命体征有进行性加重的患者应早期手术。要求病人生命体征基本平稳，即使出现呼吸衰竭，但血压、心率、体温等要求基本平稳。是诊断脑干肿瘤的首选影像方法，可以提供病变的三维结构，区分轴内外病变，明确病灶是内生型还是外生型，局限性还是弥漫性，对选择手术很有帮助。影像学资料对脑干肿瘤是否选择手术治疗提供了客观的依据，影像学上显示髓外生长的肿瘤、脑干内生长的囊性肿瘤及脑干内生长的局限性肿瘤具有明确手术适应证。
　　而脑于内生病灶体积大、侵犯范围广、弥漫性生长的恶性肿瘤手术意义不大聆。3．2手术入路根据占位性病变生长方向与脑干部位的关系，可大体分为背侧、腹侧、侧方3类。对位于桥脑、桥延、桥中背侧病变，传统的手术人路是后颅凹开颅，切开小脑下蚓部切除病变。对位于桥脑中上段时，要完成病变切除，蚓部切开范围更大，脑组织损伤严重，小脑功能障碍明显，因需要切开小脑蚓都和向侧方牵拉齿状核，术后可出现所谓“小脑缄默综合征”引，对于此类病例，本组采用小脑延髓裂人路。小脑延髓裂是位于小脑扁桃体和二腹叶下方与延髓之间向外行的一条自然解剖裂隙，经此裂隙，通过分离脉络膜和下髓帆，到达第四脑室及延脑、桥脑背侧，显露下至延颈交界区，上至中脑导水管下目的区域?7。与传统的枕后正中人路相比较，不切开小脑蚓部和小脑半球及避免过分牵拉小脑引起小脑功4期王东等：脑于占位病变15例显微手术?361?能障碍的并发症，提高了患者的术后生存质量。
　　本组病例采用此人路9例，手术显露效果满意；幕下小脑上入路在处理中脑背侧病变时，小脑的损伤最新传奇较小。本组2例中脑病变，其中例儿童畸胎瘤，术后示肿瘤全切除，随访23个月无复发症状，生活自理，正常上学。上述2种手术入路经过正常解剖间隙，到达病变区域，从而减少对正常组织结构的损伤，提高了手术疗效。对位于腹侧方向的桥脑病变采用乙状窦前人路。此人路需要较广泛乳突和岩骨后部大部分切除，向下暴露乙状窦接近颈静脉球。
　　以面神经管和外侧半规管作为骨质切除的前方界限。切开乙状窦前的硬脑膜至岩上窦，夹闭并离断岩上窦，平行岩部向内侧平行剪开硬脑膜至小脑幕切迹，小心保护第Ⅳ对颅神经，轻轻抬起颞叶，向后牵引小脑半球，即可获得满意的脑干侧方暴露。对于桥延侧方病变，采用标准枕下乙状窦后人路即可满足。3．3显微手术技巧对外生型脑干肿瘤，切除病变应从脑干外部分开始，分清脑干与肿瘤的界限后，严格沿肿瘤界面向脑干内分离，分块切除，直至尽可能全切除。
　　对内生型脑干肿瘤，结合影像学特征及局部解剖形态的变化，选择离肿瘤表面最表浅、对生命影响最小的区域切开，显露肿瘤。
　　对于胶质瘤，不管是内生型还是外生型，均应严格局限于肿瘤内进行，不必勉强肿瘤的全切除8。血管母细胞瘤充满血窦，血供丰富，活检或分块切除方法将造成剧烈出血，禁用此方法。手术要在直视下进行，将肿瘤的供血动脉靠近瘤体逐一电灼后剪断，跨越肿瘤表面的动脉要分离并且保留，最后将引流静脉切断。静脉与动脉相比一般较粗大。术中必须用微量双极电凝止血，少许出血予以棉片压迫，对于较大的血管止血，应少许分离周边组织，夹闭，轻轻提起血管，再电凝。电凝应短暂多次，反复冲洗，防止过多热传导损伤周边脑组织。脑干听觉诱发电位的波形改变非常灵敏，术中应用非常必要。术中发现轻微的波形改变应暂停操作，若很快恢复可继续进行手术。
　　如波形改变后未恢复或恢复缓慢则停止手术，而且提示预后不良01。
　　3．4术后并发症及处理恰当的手术处理是手术成功关键的一环，尽管手术过程很细致，脑干损伤也很轻微，但手术中对脑干的干扰、反应性水肿及肿瘤(尤其是体积较大者)切除后，脑干不适应回位都可引起脑干功能障碍。常表现为：呼吸障碍，胃肠道出血，吞咽困难。本组病例术后发生呼吸困难2例，立即行气管切开，机器辅助呼吸，严格监测血气。术后常规应用制酸剂，早期予以流汁，采取措施防止及治疗胃肠道出血。本组发生应激性溃疡2例，对症处理效果好。为了减轻术后脑干水肿，本组病例术后前3天常规应用甲强本游戏地图优秀龙500?1000及补充适量胶体，如白蛋白和血浆，提高胶体渗透压，取得较好的临床疗效。。

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